Ответ на задачку!
Многие правильно поставили диагноз инфекционный мононуклеоз. По опросу с большим отрывом победили варианты «Я только посмотреть» и «Я только спросить»
Наиболее правильные ответы в первом случае: «Давать жаропонижающее и ждать», во втором «Сдать кровь на ЦМВ и ВЭБ и ждать».
Поясню.
По поводу мононуклеаров, да их не диагностический титр (диагностическим является более 10%, по другим источникам более 13%). Но мы не знаем в динамике этого показателя. Может он только повышается или наоборот, снижается.
СРБ 52 не показание к антибиотикотерапии. Вообще СРБ до 60 это низкий риск бактериальной инфекции, 60-100 возможная бактериальная инфекция, выше 100 вероятная. Кроме этого, длительная лихорадка и клиническая картина, похожая на ИМ говорит скорее о вирусной инфекции, нежели о бактериальной.
Сдать кровь на ЦМВ и ВЭБ на 11 день от начала заболевания бесполезно. Ig M только начинают появляться через 2-3 недели от начала заболевания.
Давать ацикловир при мононуклеозе вообще бесполезно. Ацикловир преобразуется ферментом - вирусной тимидинкиназой и блокирует размножение вируса. Этот фермент есть у Вируса герпеса 1 и 2 типа. У вируса Варицелла зостер (ветряной оспы) он тоже есть, но структура несколько другая, поэтому эффективность ниже, чем на вирус герпеса 1 и 2 типа. У Цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр нет тимидинкиназы, поэтому у иммунокомпетентных лиц этот препарат не работает при инфицировании ЦМВ и ВЭБ. Метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований ацикловира при лечении острого ИМ, включая два исследования внутривенной терапии у пациентов с тяжелым заболеванием, также не показал клинической пользы по сравнению с плацебо.
Сделать рентген и назначить антибиотик? Зачем? При абсолютно нормальной аускультативной картине, отсутствии кашля/одышки.
Увеличившаяся печень – характерная для мононуклеоза и лишь подтверждает этот диагноз. УЗИ ЖКТ ничего не даст, а лишь повысит тревожность родителей, а при не очень адекватном специалисте потянет за собой дальнейшее ненужное обследование и не дай бог лечение.
Дать антибиотик? В комментариях было забавное предложение – дать антибиотик и если появится сыпь, то это точно мононуклеоз. Ну для начала у самого часто используемого антибиотика – Амоксициллина, ИМ это прямое противопоказание. Кроме этого, сыпь возникает как реакция на амоксициллин в 27-69% (а не в 100%). Антибиотик не показан при инфекционном мононуклеозе.
Госпитализация. Тоже не понимаю для чего, если диагноз вполне ясен.
А вот при повторном посещении и лихорадке 16 дней сдать кровь на IgM к цитомегаловирусу и вирусу Эпштена-Барр стоит. Во-первых, антитела уже начали образовываться и вероятнее всего, мы их поймаем. Во-вторых, убедиться, что это точно ИМ. В-третьих, успокоить маму. Потому, что лихорадка 16 дней у ребенка – это очень сильное испытание и справиться с паникой и тревогой под силу далеко не каждому родителю.
В итоге у ребенка лихорадка держалась 19 дней. Мама просто герой! У меня бы пара клочков седых волос бы точно прибавилось.
